肥胖保命，你想多了！

文丨人间世

来源丨医学界心血管频道

众所周知，肥胖是颜值的天敌，同时也是许多心血管疾病的独立危险因素。医生都会反复苦口婆心地劝说那些“胖纸”：要管住嘴、迈开腿，燃烧卡路里，控制体重，才能拥有健康。

但是令人困惑的是，在许多心血管疾病领域中，愈来愈多的研究反而显示与正常体重指数患者相比，超重和肥胖患者的预后却更好。今天就跟大家讨论一下这个不合常理的“肥胖悖论”。

肥胖悖论，从何而来的？

肥胖悖论并非空穴来风，在心力衰竭和急性心梗这两个常见的心血管疾病中都有相关的临床研究证据。

01.心力衰竭

一项荟萃分析入选了6项研究、总计22807例慢性心力衰竭患者，平均随访2.85年。

结果发现，体重指数低与慢性心力衰竭患者不良事件发生率高相关，见图1：

低体重指数可使总死亡危险增加25%、心血管死亡危险增加20%、再住院风险增加19%；

超重可使心血管死亡危险降低21%、再住院风险降低8%；

肥胖可使心血管死亡危险降低18%、再住院风险降低1%。

这项研究提示在心力衰竭患者中存在肥胖悖论。

图1：体重指数与心力衰竭患者预后的相关性

02.急性心梗

另一项荟萃研究纳入了20项以急性心梗为受试对象的随机对照研究。

结果显示，在急性心梗患者这一人群中，与体重指数正常组比较，超重和肥胖组可使院内死亡率降低23%，短期死亡风险降低61%，中期死亡风险降低34%和长期死亡风险减低32%。

这一项研究提示在急性心梗患者中同样存在肥胖悖论。

图2：体重指数与急性心梗患者预后的相关性

另外，在脑卒中、高血压患者都有类似的结论。看到这里，许多“胖纸”可能会长出一口气：一胖虽然毁所有，但世界最终是我们的~

肥胖悖论，如何出现的？

肥胖悖论可能会让许多人一时难以接受，但是存在即合理，人们也一直在尝试寻找这一有悖常理的统计结果背后的机制。

01.混杂因素：不是“瘦”而是恶病质！

在肥胖悖论中，可能存在混杂因素。比如对于心力衰竭患者，其混杂因素是肌肉萎缩和恶病质，因为这两者是终末期心力衰竭的特点，所以恶病质的心力衰竭患者体重指数低且预后差，但反过来说低体重指数并一定会导致较差的预后。

02.偏倚：肥胖患者更容易发现心脏疾病

在所有临床研究中，样本选择、数据确定等过程中都有可能产生偏倚。对于肥胖悖论而言，偏倚是如何产生的呢？

首先，肥胖患者更容易诊断出心力衰竭，因为他们更容易出现外周水肿、呼吸困难或水肿，而水肿和呼吸困难有可能与心脏毫无关系，从而导致错误分类偏倚；其次，肥胖患者的症状可能出现较早，从而导致领先事件偏倚。

这两种偏倚的存在都有可能引起肥胖心力衰竭患者生存时间长于体重指数正常或偏低心力衰竭患者的观察结果。

03.肥胖定义不合理

肥胖悖论是采用体重指数标准来定义超重和肥胖，但是体重指数不如体脂、脂肪分布等反映出机体重要成分，不能合理地解释机体成分与健康预后的关系。

04.可能是交感神经活性低

有研究者推测心力衰竭患者的肥胖悖论是因为肥胖者的交感神经活性低，所以预后好。

所以大部分研究者还是倾向于认为肥胖悖论的提出与统计方法的缺陷和肥胖定义指标的不合理相关。

肥胖悖论，指南怎么说？

虽然肥胖悖论的基石并不牢靠，但仍有可能会让大家疑惑对于体重我们该怎么办？下面我们就来看看几个指南是怎么说的。

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》

推荐将体重维持在健康范围内（BMI：18.5~23.9 kg/m2，男性腰围<90 cm，女性<85 cm）。建议所有超重和肥胖患者减重。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》

维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达 到并长期维持理想体重。

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》

控制体重：肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。

血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。

减少每日食物总能量（每日减少300~500 kcal），改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10%以上。维持健康体重（BMI：20.0~23.9kg/m2），有利于血脂控制。

总之，肥胖悖论可能真的只是一场悖论。对于大家而言，只有健康的体重才会使我们活得更久，同时也更能让大家享受健康的生活。

参考文献：

[1]Sharma A, Lavie CJ, Borer JS, Vallakati A, Goel S, Lopez-Jimenez F, Arbab-Zadeh A, Mukherjee D, Lazar JM: Meta-analysis of the relation of body mass index to all-cause and cardiovascular mortality and hospitalization in patients with chronic heart failure. The American journal of cardiology 2015, 115(10):1428-1434.

[2]Wang L, Liu W, He X, Chen Y, Lu J, Liu K, Cao K, Yin P: Association of overweight and obesity with patient mortality after acute myocardial infarction: a meta-analysis of prospective studies. International journal of obesity 2016, 40(2):220-228.

[3]邢辰: 2018中国高血压防治指南(征求意见稿). 中华医学信息导报 2018, 19(33).

[4]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会: 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志 2016, 10(31).

[5]中华医学会糖尿病学分会: 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志 2018, 1(10).